Contoh surat permohonan tidak pernah dipenjara

Kandangan, 06 Juni 2017

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
di-
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Fitriannor, S. Pd. I
Tempat/Tanggal Lahir : Negara, 16 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tinggal : Jl. Pelayar Rt. 01 Rw. II Desa Habirau Kecamatan Daha Selatan
  Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer

Dengan ini mengajukan pada Bapak sebagai berikut :
Bahwa pemohon adalah Penduduk Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Bahwa saat ini Pemohon mencalonkan diri sebagai Calon Perangkat Desa Habirau Kecamatan Daha Selatan Kabupaten Hulu sungai selatan.
Bahwa, salah salah satu syarat sebagai Calon Perangkat Desa Habirau Kecamatan Daha Selatan Kabupaten Hulu Sungai Selata, Harus mempunyai surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya dan tidak sedang menjalani proses pemeriksaan  perkara pidana yang diancam dengan hukuman 5 ( lima ) tahun atau lebih, dan pula tidak sedang menjalani hukuman berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukup tetap.

Demikian permohonan ini pemohon sampaikan, dan atas perkenan bapak diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Fitriannor, S. Pd. I

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Fitriannor, S. Pd. I
Tempat/Tanggal Lahir : Negara, 16 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tinggal : Jl. Pelayar Rt. 01 Rw. II Desa Habirau Kecamatan Daha Selatan
  Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya dan tidak sedang menjalani proses pemeriksaan  perkara pidana yang diancam dengan hukuman 5 ( lima ) tahun atau lebih, dan pula tidak sedang menjalani hukuman berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukup tetap.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kalau ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.

Dibuat di : Kandangan
Tanggal : 06 Juni 2017
Yang membuat pernyataan